▷ Zahnzusatzversicherung zahlt nicht: Was Sie jetzt tun können [2022]

Autor: zahnzusatzver

Manchmal kann es vorkommen, dass eine Zahnzusatzversicherung die Kosten für eine Zahnbehandlung nicht erstatten will. Dies kann sehr unterschiedliche Gründe haben, die sich formal durch einen eventuell nicht vollständigen Erstattungsantrag ergeben, aber auch in den Konditionen des eigenen Tarifs begründet sein können. In diesem Beitrag wollen wir aufzeigen, welche Gründe hier maßgeblich sein können und wie man sich dagegen wehren kann, wenn eine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt.

Das Wichtigste in Kürze

  • Zahnzusatzversicherungen können die Zahlung und Kostenerstattung verweigern, wenn ein Erstattungsantrag nicht vollständig eingereicht wurde oder eine Rechnung nicht korrekt ausgestellt wurde.
  • Ferner kann eine Erstattung auch dann abgelehnt werden, wenn die zahnärztliche Leistung nicht über die Konditionen des eigenen individuellen Tarifs abgedeckt ist. Auch eine falsche Angabe bei Gesundheitsfragen kann zur Ablehnung führen.
  • Falls eine Kostenerstattung unberechtigterweise abgelehnt wird, kann man mit einem Anwalt der Entscheidung widersprechen oder ggf. auch eine Klage einreichen.

Wann zahlt die Zahnzusatzversicherung?

Eine Zahnzusatzversicherung leistet und erstattet immer dann, wenn Leistungen im Rahmen des abgeschlossenen Tarifs in Anspruch genommen werden. Dabei kann es bei größeren Behandlungen notwendig sein, vorab einen Heil- und Kostenplan zu erstellen und diesen bei der Versicherung einzureichen.

Auch ist es im Rahmen der Abrechnung mit der Zusatzversicherung wichtig einen vollständigen Erstattungsbeleg mit allen wichtigen Angaben, wie z. B. der Versicherungsnummer, den persönlichen Daten, der Kontonummer und allen originalen Rechnungen einzureichen. Ferner sollte man daran denken, dass man nach Abschluss einer Zahnzusatzversicherung evtl. eine mehrmonatige Wartezeit abwarten muss, in der die Versicherung noch nicht leistet (meistens 3 bis 8 Monate).

Wann zahlt die Zahnzusatzversicherung nicht?

Für den Fall, dass eine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, kann dies eine Reihe von Gründen haben. Dabei liegen die Gründe meistens in den Konditionen des Tarifs, wenn man formell alles ordnungsgemäß abgewickelt hat. Eine Zahlungsverweigerung kann besonders aus folgenden Gründen stattfinden:

  • Die Kosten sind höher als die LeistungssummeZahnzusatzversicherungen leisten besonders in den ersten Jahren nach Vertragsabschluss noch nicht unbegrenzt. Dabei sind dann Leistungssummen pro Jahr festgelegt, die nicht überschritten werden dürfen. Falls man umfangreichere Behandlungen in Anspruch nimmt, muss man die Kosten, die die vereinbarte Leistungssumme übersteigen, selbst tragen.
  • Wartezeit noch nicht abgelaufen: Wurde bei Vertragsabschluss eine Wartezeit vereinbart, so erstattet die Zusatzversicherung innerhalb dieses meistens mehrmonatigen Zeitraums noch keine Kosten für Zahnbehandlungen. Für den Fall, dass der Versicherte in dieser Zeit zahnärztliche Behandlungen in Anspruch nimmt, muss er ggf. private Kostenanteile selbst tragen.
  • Leistungsausschluss dieser Behandlungsform: Nicht alle Behandlungen sind in allen Tarifen der Zahnzusatzversicherer als Leistung abgedeckt. Für den Fall, dass ein Tarif z. B. keine Leistungen bei Zahnbehandlungen vorsieht, sondern nur für Zahnersatz, dann muss ein Versicherter ggf. eine hochwertige Füllung selbst bezahlen.
  • Geplante Behandlung vor Vertragsabschluss: Falls bereits vor einem Vertragsabschluss von einem Zahnarzt zu einer Behandlung geraten wurde oder bereits ein Heil- und Kostenplan erstellt wurde, übernehmen die allermeisten Tarife diese Behandlungen dann nicht mehr. Einige Spezialtarife können jedoch auch in diesen Fällen noch eine relativ geringe Zuzahlung bieten.
  • Falsche Gesundheitsangaben: Falls man bei Vertragsabschluss Gesundheitsfragen beantworten musste und dies nicht vollständig oder wahrheitsgemäß getan hat, kann eine Zahnzusatzversicherung im Zweifelsfall eine Leistung verweigern. Dabei darf sie auch die Patientenakte beim Zahnarzt anfordern und sich über den aktuellen Zustand der Zahngesundheit informieren.
  • Keine medizinisch notwendige Behandlung: Die meisten Tarife der Zahnzusatzversicherungen versichern auch nur medizinisch notwendige Behandlungen und keine Maßnahmen, die rein ästhetischen Charakter haben. Jedoch bieten einige neuere Tarife hier einige Zusatzleistungen, wie z. B. eine Kostenübernahme für ein Bleaching.

 

Zahnzusatzversicherung zahlt nicht – was nun?

Wenn eine Zahnzusatzversicherung Kosten für eine Zahnbehandlung nicht erstatten will, obwohl die zahnmedizinische Maßnahme durch den Tarif gedeckt sein sollte, kann man sich als Versicherter dagegen wehren. In diesem Fall kann man einen spezialisierten Anwalt für Medizin- und Versicherungsrecht einschalten und den Fall besprechen.

Dieser kann den Versicherungsvertrag und die Rechnungen prüfen und ggf. einen begründeten Widerspruch einlegen. Falls sich hierdurch der Versicherungsfall nicht klären lässt, kann im Zweifelsfall auch eine Klage gegen die Versicherung eingereicht werden.

Fazit

Probleme mit der Leistungsregulierung bei Zahnzusatzversicherungen können vorkommen. In diesen Fällen ist es wichtig, alle Unterlagen gut dokumentiert zu haben und auch eine Kostenerstattung zunächst einmal ordnungsgemäß beantragt zu haben. Auch sollte man den eigenen Tarif nochmals gründlich prüfen und die Leistungskonditionen kennen. Für den Fall, dass man annehmen kann, dass die zahnärztliche Behandlung vom Leistungsumfang des Tarifes gedeckt sein müsste, sollte man sich anwaltliche Hilfe suchen, wenn die Versicherung eine Zahlung verweigert. In diesen Fällen kann ein Widerspruch oder eine Klage infrage kommen.

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